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                           城乡居民基本医疗保险政策知识

 

一、城乡居民基本医疗保险基金是如何筹集的?

城乡居民基本医疗保险坚持多渠道筹资,实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制, 鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。(如:2019年本市普通个人缴费标准为220 元/年/人,政府补助为490元/年/人),各类人群具体缴费标准如下:

(一)本市普通居民个人缴费标准为220元/年/人。

(二)属于本市困难、特殊人群(包括低保对象、低收入家庭的未成年人、五保户、孤儿、重度残疾、农村落实计划生育政策的独生子女户和双女结扎户的父母及其子女)管理的,在办理参保(续保)时,个人不缴费。

(三)建档立卡贫困人员的个人缴费标准为:88元/人/年(按照城乡居民个人缴费标准的40%计算)。

(四)低收入家庭的60岁以上老人及非本市的困难、特殊人群的参保对象应按照普通人员标准缴纳保费,个人缴费补助到户籍所在地相关管理部门申请。

(五)具有广西户籍的,个人缴费标准为220元/年/人;非广西户籍的,不享受各级财政补助,个人缴费标准为筹资标准(个人缴费标准+各级财政补助)710元/年/人。

(六)每年9月1日以后出生的新生儿,出生后3个月内参保缴费的,在缴纳次年保费时,须同时缴纳当年度保费。

二、参保登记时间是如何确定的?

每年的1月1日至12月31日均可办理当年度新参保(其中当年6月30日前参保缴费的,只需缴纳个人缴费标准部分,每年7月1日至12月31日参保缴费的,由个人一次性缴纳当年财政补助标准和个人缴费标准的费用);9月1日-12月31日为办理次年新参保时间。

三、缴费时间和享受待遇时间是怎样确定的?

(一)连续参保缴费。 城乡居民应当在每年的 9月1日 —12月31日缴纳下一年度的基本医疗保险费,从次年 1月1日起享受新年度的基本医疗保险待遇。

(二)逾期参保缴费。(上年度9月 1日 —12月31日未缴纳下年度基本医疗保险费的)在足额缴纳当年度基本医疗保险费后,从次月1日起享受新发生的基本医疗保险待遇。

(三 )初次参保缴费。初次参保的人员,当年1 月1日 —6月 月31日登记参保并缴纳当年基本医疗保险费的,从足额缴纳基本医疗保险费的次月1日起享受新发生的基本医疗保险待遇。 在当年9月1日 —12月31日登记参保并缴纳下一年度基本医疗保险费的,从次年月1日起享受基本医疗保险待遇。

(四 )中断参保缴费。中断缴费一年及一年以上续保人员,在足额缴纳当年度基本医疗保险费后,从第 3个月的1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

(五 )新生儿缴费。1.新生儿在出生三个月内参保缴费的,从出生之日起开始享受基本医疗保险待遇。新生儿在出生三个月以上参保缴费的从次月1日起享受新发生的基本医疗保险待遇.2. 每年9月1日以后出生的新生儿,出生后三个月内参保缴费的,在缴纳次年保费的同时应缴纳当年度保费。3. 出生日期为上年度,参保缴费日期为当年度的,应补缴上年度保费后,方可享受上年度医疗保险待遇。

四、柳州市城乡居民基本医疗保险的缴费方式有哪些?

(一)市本级参保人 可以在市内各大商业银行(工商银行、建设银行、农业银行、柳州银行、中国银行、交通银行、农村信用社、邮政储蓄银行)的营业网点、“柳州社保”微信平台及智能终端缴费。

(二)各县及柳江区参保人 可以通过各县的商业银行(工商银行、建设银行、农业银行、农村信用社)的营业网点、各县及柳江区的微信平台、智能终端缴费。 另外,鹿寨县的参保人还可在本县的中国银行、柳州银行缴费;柳城县、融安县的参保人还可在本县的柳州银行缴费。

(三)在校学生  在校学生以学校为单位在学校所在地集中办理参加城乡居民医保缴费。

 

温馨提醒  市社保局提醒广大城乡居民应当在每年的9月1日—12月31日缴纳下一年度的基本医疗保险费,以免影响享受城乡居民基本医疗保险待遇。  

五、柳州市城乡居民基本医疗保险包括哪些待遇?

柳州市城乡居民基本医疗保险待遇包括 :门诊统筹及门诊医疗待遇、门诊特殊慢性病医疗待遇、住院医疗待遇(含异地住院) )、生育待遇医疗待遇及意外伤害医疗待遇;城乡居民大病保险待遇。

六、有关生育及产科并发症医疗待遇有哪些?

参保人符合国家、 自治区计划生育政策规定,在统筹地区门诊发生生育医疗费 按门诊医疗统筹规定支付;住院发生生育、产科并发症的医疗费按住院有关规定及比例报销。

七、学生意外伤害医疗待遇是怎么规定的?

在校学生在本校校园内或学校组织的活动中、上下学途中发生意外伤害事故的,年度内发生符合规定的门诊医疗费50000元以下(含5000 元),由统筹基金支付  80% ;需住院治疗的,由统筹基金按住院规定比例支付。

八、门诊特殊慢性病医疗待遇有哪些?

(一)门诊慢性病起付标准及报销比例

起付标准:门诊特殊慢性病医疗费起付线为20 元/人·月 , 从符合基金支付总额中扣除。医疗费报销比例: 门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊发生的起付标准以上,最高支付限额以下且属于政策范围内的医疗费用,由统筹基金和参保人分别承担的比例,具体为:一、二、三级医院报销比例分别为85%、70%、55%。

(二) 对建档立卡的贫困人口参保人员在治疗门诊特殊慢性病时,在相应基础上报销比例提高 5%。

(三)门诊慢性病基金支付限额

门诊慢性病病种共29个,各病种实行年度基金限额支付,超过年度基金支付限额以上部分的医疗费用由个人自付。患有多个门诊特殊慢性病的参保人员,各病种年度基金支付限额分开单独计算,超过年度基金支付限额的不予支付。

具体病种为:冠心病、高血压(高危组)、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、强直性脊柱炎、甲状腺功能减退症类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核活动期、风湿性心脏病、肺心病严重精神障碍、肾病综合征、癫痫、重症肌无力脑瘫再生障碍性贫血重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全/肾透析、各种恶性肿瘤、器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗

九、如何申请办理门诊慢性病医疗待遇?

(一)办理流程

目前按照参保人向定点医疗机构申报、审批,社保局备案方式进行。参保人员向具有门诊慢性病初审资格的定点医疗机构医保办提出申请,医院医保办初审录入医保信息系统审批通过后打印门诊慢性病治疗卡。

(二)注意事项

参保人应在定点医疗机构指导下完善相关申报材料。

(三)参保人员选择本市3家定点服务机构作为门诊慢性病治疗机构,其中1家三级医疗机构、1家二级医疗机构、1家一级及以下医疗机构。参保人员凭本人医保本和社保卡,在一级及以下定点医疗机构(包括社区卫生服务机构 ) 办理选点登记。经选点登记确认后,本年度内不办理变更。如需变更,次年就诊时重新选点。

十、住院医疗报销支付标准是什么?

参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗支付范围的住院医疗费用由统筹基金按以下规定支付:

(一)参保人员住院时,床位费基金支付标准为20元/床·日。床位费低于标准的按实际发生数支付,高于标准的部分由个人支付。

(二)住院次数在同一参保年度内不分定点医疗机构级别连续计算,第一次住院的,在三、二、一级定点医疗机构的个人基金起付标准分别为600元、300元、100元;第二次及以上住院的三、二、一级定点医疗机构的个人基金起付标准分别为300元、200元、100元。

住院转诊患者的个人基金起付标准按第二次住院计算,对符合规定的住院转诊患者可以连续计算起付线。由基层定点医疗机构转到上一级定点医疗机构治疗的,其住院起付线标准以补差价的方式收取;由上一级定点医疗机构转诊到下一级定点医疗机构康复、治疗的,其住院起付线为零。

(三)报销比例在三、二、一级定点医疗机构住院治疗报销比例分别为:90%、75%、60%。对建档立卡贫困人口参保人住院治疗的,统筹基金最高支付限额以内的基本医疗保险费报销比例提高5%。

十一、跨省异地就医直接结算相关知识

(一)哪些人群可以办理医保异地就医备案

1、异地安置退休人员

2、长期异地居住的退休人员

3、单位派驻异地工作人员

4、符合转院就诊规定的参保人员

(二)办理医保异地就医直接结算的条件

3个条件,缺一不可)

1、参保人已按规定办理跨省异地就医登记备案

2、所就医医院已开通全国跨省异地就医直接结算

3、有信息完整可以使用的社会保障卡

(三)需要怎么做来完成医保异地就医直接结算?

1、在参保地经办机构申请跨省异地就医备案

2、选择支持跨省异地就医直接结算的定点医院就医

3、持患者本人社会保障卡、身份证原件办理住院登记

4、出院使用社保卡办理直接结算

十二、广西异地就医直接结算政策

(一)需办理异地就医备案手续参保人员

1.连续在参保地以外居住或工作3个月以上,需长期在异地就诊的长期异地居住或工作人员。

2.因参保地医疗条件有限,需到参保地外的定点医院进行诊治的转诊转院人员。

3.因公出差、学习、探亲、旅游、异地居住不超过3个月,因急诊急救需在异地住院的人员。

(二)办理异地就医备案流程

1.长期异地居住或工作人员,填写《基本医疗保险异地就医备案登记表》,持社会保障卡或居民身份证及异地居住(工作)相关材料到社保局办理。

2.符合转诊转院条件的人员,由就诊定点医疗机构联系社保经办机构办理。

3.异地急诊人员,可先通过电话向参保地社保经办机构报备,并在入院后5个工作日内提交相关材料办理。

4.本人或委托人可通过参保地社保经办机构现场办理、网上申请等方式办理。

(三)跨省异地就医住院医疗费用直接结算政策待遇

1.通过国家异地就医结算系统结算的跨省异地就医住院医疗费用,执行就医地规定的支付范围(药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准),医疗保险统筹基金起付标准、支付比例和支付限额、执行参保地规定。

2.跨省异地就医的门诊医疗费用暂时还不能直接结算。

(四)特别提示

1. 根据《广西壮族自治区基本医疗保险就医管理暂行办法》(桂人社发〔2017〕6号)规定,未办理异地备案或转诊转院手续到参保地外自治区内、自治区外住院的,统筹基金报销比例分别降低15%、20%。

2.可拨打0771-12333咨询电话或扫描以下二维码了解更多的异地就医政策和办事指南。

















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