
国家医保局在2021年《DRG/DIP医保支付方式改革三年行动计划》的发布,预示着DRG/DIP支付改革大年的即将到来,未来所有的医疗机构将实现DRG/DIP医保支付的全覆盖。在新医改大背景下,内向:医院内部控制压力陡增。外向:随着国家对公立医院高质量发展相关政策意见的出台,要求医院精细化管理水平逐步提高。
医保DRGs付费全面开展给医院带来了机遇,同时也充满挑战,医院如何强化内部管理,如何找到适合自身发展的管理模式,将核心业务与运营管理工作深度融合,实现医疗服务能力与质量双提升,实现医保基金、医院、患方三方互利共赢这一课题摆在每家医疗机构面前。柳州市实行DRGs付费已经步入第四个年头,在DRGs运营发展中我院也不断的摸索,积累了一些经验。
(一)从医院发展层面来讲,DRGs付费目标是通过标准的费用支付反映出医疗资源配置的合理性,成本核算是以最小的成本开支来获得最佳效益的管理方法,两者相辅相成。我院合理运用DRGs这一管理工具,从提升医疗服务质量角度降低医疗成本,成本核算从降低医疗服务成本角度,提高医院的社会效益,经济效益,使医院的管理达到高质量,高效率,低消耗的可持续发展。
(二)从医保管理层面来讲,成立了DRGs管理小组,建立院内DRG付费MDT,明确职责分工。一是对合理诊疗、合理检查、合理用药、合理收费几个方面进行监督管理,从各个细节控制医疗成本,加强医保基金监管。二是吃透DRGs实施细则及相关文件,结合我院实际把握DRGs基金拨付各环节的风险点,减少病案首页的填写、数据上传、分组反馈等环节的失误,确保基金拨付的准确性。三是将DRG体系下的数据管理与医院绩效评价相融合,从DRG相关评价指标:DRG入组率、总权重、病例组合指数(CMI)、时间消耗指数、费用消耗指数等对医疗服务能力、服务效率进行分析,提升医院医保管理水平。
(三)从临床实际层面来讲,根据分级诊疗、学科定位与病种特点,对本科室收治的病种进行全面梳理分析,将病种按照重点病种、次要病种等目录范围进行分类归档管理,明确收治原则与管理重点,不断优化专科病种结构,提升医疗技术水平,改善医疗费用结构。遵循安全、有效、方便、价廉的原则,增强成本管控意识与高性价比理念,强化医保基金合理使用与病种合理收费管理。
在医保支付方式改革的潮流中,我们仍在不断前行,逐渐完善制度及管理措施。探索DRGs付费体系下,中医优势病组、日间手术、按疗效价值付费、按床日点数付费、按次均点数付费等DRGs补充付费方式的应用。充分考虑学科的建设、医疗质量和成本控制、绩效考核及人才培养等方面,建立多维度、多方法、多指标和多部门的医保费用控制管理体系。
图文来源:吕 旋 邓文旗